第2号様式
塙町指定地域密着型サービス事業所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　変更届出書
塙町指定地域密着型介護予防サービス事業所
　　年　　月　　日
　塙　町　長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所(施設)	名称	　	
	所在地	　	
サービスの種類	　	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所・施設の名称	(変更前)	
			
2	事業所・施設の所在地		
			
3	申請者の名称		
			
4	主たる事務所の所在地		
			
5	代表者の氏名、住所及び職名		
			
6	定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限る。)		

			
7	事業所・施設の建物の構造、専用区画等		
			
8	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	(変更後)	
			
9	運営規程		
			
10	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
			
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
			
12	地域密着型介護サービス費の請求に関する事項		
			
13	役員の氏名及び住所		
			
14	本体施設、本体施設との移動経路等		
			
15	併設施設の状況等		
			
変更年月日	　　　　　年　　月　　日	
備考
　1　該当項目番号に○を付してください。
　2　変更内容が分かる書類を添付してください。