第4号様式
塙町指定地域密着型サービス事業所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指定辞退届出書
塙町指定地域密着型介護予防サービス事業所
　　年　　月　　日
　塙　町　長　様
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
事業者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を辞退する施設	名称	　	
	所在地	　	
指定を受けた年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定を辞退する年月日	　　　　　年　　月　　日	
指定を辞退する理由	　	
現に施設に入所している者に対する措置	　	
備考　指定を辞退する日の１箇月前までに届け出てください。