介護サービス計画（ケアプラン）の作成等を目的とした要介護認定等資料の情報提供依頼手続については、以下のとおりです。

要介護認定情報提供申請書

　　ページ下部に掲載されている様式をダウンロードしてください。

　　※記入漏れ等不備がある場合には、提供できませんのでご了承ください。

　　※認定結果通知前の要介護認定および要支援認定に係る資料提供はいたしかねます。

申請方法

窓口申請

　　塙町役場　健康福祉課　高齢者支援係

　　平日　午前8時30分から午後5時15分まで

郵送申請

　　郵便にて申請書等を提出する場合、事前連絡が必要です。

　　　１．要介護認定情報提供申請書

　　　２．介護支援専門員証の写し

　　　３．返信用封筒

　　　　　簡易書留にて返送します。

　　　　　宛名面に住所・事業所名・申請者氏名を記入後、490円分の切手（1名分のみ・角2封筒の場合）を貼ってください。

　　　４．居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書

　　　　　既に提出している場合には必要ありません。

　　　◎下記宛先に普通郵便で郵送してください。

　 　　　送付先

 　　　　〒963-5405

　　　　　福島県東白川郡塙町大字塙字大町３丁目２１番地

　　　　　塙町役場　健康福祉課　高齢者支援係